作者序
許多年來，我期望有這麼一本書可以讓學生用來學習病歷的撰寫，同時也能讓臨床工作者用來改善臨床病歷紀錄的品質。最後，我領悟到我能夠而且應該寫出這樣的一本書。身為一位大學教授，我花了相當多的時間在閱讀由職能治療系的學生寫出來的文件。身為同儕審查者，我瀏覽保險公司有爭議的服務對象病歷—由於病歷的書寫相當粗劣，以至於保險公司無法確信這樣的治療是醫療上必須且適當的。
基於這些理由，我決定開始漫長且具挑戰性的工作—寫這本書。聯邦法規和專業的標準一直在改變，醫療紀錄電子化變得越來越普遍，這也為職能治療病歷撰寫的方式增加了更多的改變，迫使我隨著這些改變而對本書做修訂及增加新的主題。
我希望這本書是實用的，而不只是被擺在書架上。我要這本書的書頁被寫滿筆記、書頁被折損、書脊因為書本被重複使用而完全破損。通常，我會被教科書上滿是食物油漬、書頁凌亂有皺摺的情景所嚇壞，但我想這本書是不同的。這本書若完好如初一如新書，就表示這本書並沒有為它的讀者提供良好的服務。
第三版包含了更新的資訊，增加的特色如下：
● 新增關於電子化健康紀錄的新章節，為在使用數位文件之機構實習的學生做好準備，提供所需要的技巧和資訊。
● 整本書的內容都做了更新，以反映美國職能治療協會最新修訂的核心文件。
● 第2章中新增第八節，討論使用簡訊作為專業溝通的工具之一。
● 在第三篇，增加了如何在紀錄中做修改的指南。
● 全書的內容都做了更新，以反映美國聯邦醫療保險的改變。
● 另有許多補充資料放在附錄，包括練習題的答案以及相關表格，請見本書目次頁的下載資訊。
張序
人與人之間有效的溝通，是正常的社交行為，也是處理事情解決問題重要的過程。但是若缺乏適當的紀錄，則雙方的溝通結果或是社交互動的情形則無法保存下來，特別是若有需要成為法律證據的時候，少了這份文件可能得到的結果是南轅北轍。職能治療是一個結合臨床醫療與復健服務的專業，在面對病人的醫療評估與治療、家屬的病情溝通、臨床的教學與討論、專業間的溝通與合作時，我們常常會被要求要有紀錄。除了醫療健保申報需要外，商業保險或是法律上等的需要，都顯示出一份有效紀錄的重要性。很高興在此時看到關於職能治療病歷撰寫的外文書，在三位專業的職能治療師努力下完成翻譯，相信對於我國職能治療專業病歷與相關紀錄的撰寫，更能兼顧專業與品質，並提供職能治療專業服務最佳的佐證。
本書《職能治療實務：臨床病歷撰寫（第三版）》的三位譯者，都是臨床與學校優秀的職能治療師，他們將外文書結合歷年來的經驗，為這本書做最佳的論述與意義上的註解；包括：現職在美國 OTLife, Inc. 的職能治療師李杭茜、現職為亞洲大學職能治療學系助理教授的陳芝萍，以及目前服務於臺北市立陽明教養院保健課的陳威勝課長。這三位過去也都有翻譯的經驗與作品，透過將外文書翻譯成中文的文字描述，提供了讀者最淺顯易懂的工具參考書，特別推薦給職能治療的師生、臨床工作者與一般大眾等參考使用。
本書總共分為五個部分，包括：第一部分為語言的使用，提供從專業語言的發展到寫作的技巧，以及常見的縮寫及術語等實用的資訊；第二部分為倫理與法律考量，著重於平時在紀錄上的倫理及法律相關議題，提供各種角色對於紀錄的不同需求與看法；第三部分為臨床病歷紀錄，則提供了職能治療在不同機構的治療過程中，應該要有的紀錄形式與各種保險需求的紀錄方式；第四部分為學校系統的紀錄，主要是有關學校系統的紀錄描述與要求；第五部分為行政管理紀錄，則是為有計畫撰寫需要者或是行政主管提供了各種相關文件的範例與說明。
本書結合李杭茜、陳芝萍、陳威勝等三位專業職能治療師的寶貴經驗與對文字翻譯的技巧，將原作者的第三版作品用大眾熟悉的文字語言呈現出來，除了可以作為臨床專業職能治療師病歷與文件紀錄參考的指引，相信更有助於在醫療院所與機構服務的各類專業人員與社會大眾了解有效且實用的紀錄相關資訊。
中華民國職能治療師公會全國聯合會理事長
衛生福利部八里療養院職能治療科主任
張自強 博士
2019.08
