【推薦序】過度診斷，並不是追求健康的正途　文�楊志良

【推薦序】救救正常人　文�吳佳璇

?前言　我們的診斷狂熱

定期檢查�長壽卻不健康？�關於本書�非關本書�最後說明：名字與語言

?第一章話說從頭：健康民眾成了高血壓患者

真正需要治療的病況�認識高血壓的危害�美國退伍軍人署的重度高血壓治療的隨機分派試驗�治療對於不同高血壓的效益�當治療比疾病更可怕�

?第二章我們改變了罹病標準：數值的調整何以帶來糖尿病、高膽固醇與骨質疏鬆症

做善事何以得惡果�如何確診糖尿病？�糖尿病以外的疾病�治療衍生的問題�罹病標準接二連三下修�過度診治的連鎖效應

?第三章我們眼前所見愈來愈多：掃描何以造成膽結石、膝軟骨受損、椎間盤突出、腹主動脈瘤與血栓

看到的細節愈來愈多�惡性循環：看到愈多異常、發現愈多問題、進行愈多治療�個案研究：腹主動脈瘤�臨床診斷改為掃描檢查

?第四章我們拚命尋找攝護腺癌：篩檢何以展現癌症的過度診斷

當醫生成了患者�攝護腺癌有多普遍？�篩檢得愈仔細，攝護腺癌愈多�另一項仔細篩檢的方式：重新定義異常的PSA 指數�癌症進程的異質性�群體中攝護腺癌過度診斷的證據

?第五章我們拚命尋找其他癌症：攝護腺癌只是特例？其他癌症都不會出現過度診斷？

萊拉面臨的連鎖效應�甲狀腺癌�黑色素瘤�肺癌�鮮少出現過度診斷的常見癌症

?第六章　我們拚命尋找乳癌

永無止境的論戰�篩檢的利與弊�乳房攝影的真正效益�乳房攝影效益的迷思�乳房攝影的缺點�乳房攝影與過度診斷

?第七章　可能是癌症的偶發瘤

偶發瘤（偶見瘤）�我們何以知道大部分偶發瘤並非癌症�貝克先生的後續檢查�腎臟癌的現況

?第八章　我們連非癌症的異常都不放過：篩檢帶給你（和寶寶）的一連串問題

仔細監測心臟功能�仔細觀察胎兒心跳�懷孕也得膽戰心驚�動脈硬化篩檢

?第九章我們將DNA與疾病混為一談：基因檢測何以測出一身病

美好願景：基因體現況掃描�檢測愈多、干預愈多�基因並不等於命運�異常基因並不等於疾病�案例研究：影響鐵代謝的遺傳疾病�開發常見癌症的基因檢測�人們拚命尋找癌症風險�案例研究：SNP 與攝護腺癌�「現在該怎麼辦？」�檢測癌症基因體為何解決不了過度診斷的問題

?第十章　認清事實

滴水不漏的全新篩檢�嚇人的故事�常見卻有瑕疵的量化比較�隨機分派試驗：唯一無偏誤探討早期檢測價值的資料來源�看破誇大的結果：跳脫相對的框架�凡事都要正反面思考

?第十一章　認清體系

向健康民眾兜售治療�賺錢�對早期診斷堅信不疑�錯綜複雜的網絡�受困於網中的民眾�深陷網中的醫生�醫生的夢魘�最後的未知因素：排斥不確定性

?第十二章　認清全局

上午巡房�檢測輕度異常的濫觴：過度外推的問題�社會大眾的自我增強循環�颶風預防措施：早期診斷困境的類比

?結語

改變既有思維困難重重�必備心態：對早期診斷抱持適度懷疑�早期檢測也許有益，但愈早不見得愈好�拆穿看似有理的宣導訊息�預防疾病並不只靠早期診斷

謝詞

譯名對照

圖表索引

【推薦序】過度診斷，並不是追求健康的正途

文�楊志良｜台灣高齡化政策暨產業發展協會理事長、亞洲大學教授榮譽講座教授，2009至2011年曾任行政院衛生署（現為衛生福利部）署長；台灣大學公共衛生研究所碩士、美國密西根大學公共衛生學院博士

　　「早期診斷、早期治療」，這則標語人人朗朗上口。

　　現代人注重健康養生，因此不但各大醫院多設有美輪美奐的健檢部門，單獨設立的健康中心也如雨後春筍般不斷冒出，衛生主管機關也提倡且提供若干免費的健康篩檢，如子宮頸抹片、乳癌、大腸癌、口腔癌、成人健檢等等。這些健康篩檢在統計上確實也顯現早期診斷早期治療的功效，如子宮頸癌、大腸癌等。

但另一方面，凡是做過全身健檢的朋友，健檢報告上多少都有幾個「紅字」的經驗，顯示某些「指標」不在「正常」的範圍內，要做更多的檢查或治療，這些進一步的檢查或治療是否必要，常困擾者民眾（病人）、醫界，甚至衛生主管機關。

　　健康經濟學（health economics）有三項公認不滅的「定理」。一是醫病之間資訊不對等，就算網路上有關醫療的各項資料多如牛毛，但非專業人員不是看不懂，就是互相矛盾的建議及結論充斥，病患最後還是得聽「專家」的。

　　第二項「定理」是供應誘導需求，「多建一張病床，就多一個住院病人」（A build bed, is a filled bed），特別是在健保之下，病人基本上不用付費。同樣地，倘若醫師有時間或檢查設備（如X光機、CT、MRI、超音波等）排程有空，醫師對「原本不是那麼必要的病人」給予手術、檢查、住院等等，因為「理論上」可能有「X百萬分之一或XX萬分之一的機會」是重症。

　　另一項「定理」則是邊際效用（效果）遞減。到目前為止，人免不了一死，愈到後來，更多的醫療，對健康帶來的效果愈少，反而常常是延長「痛苦」的生命。

　　醫師心中的價值觀是延長生命，但近代的想法若只是延長痛苦的生命，反而是一種錯誤，甚至是不合乎醫德是值得懷疑的。2000年通過的緩和醫療條例，以及2015年12月18日三讀通過、2019年1月6日開始實施的「病人自主權利法」就是針對病人有權選擇「不要延長『痛苦』的生命」。

由於邊際效用遞減，因此2016年美國人每人每年醫療費用是台灣的3.4倍（2018 Taiwan Health and Welfare Report，《中華民國107年版衛生福利年報英文版》，衛生福利部出版），但因全民健保普及效用較佳的醫療，台灣的嬰兒死亡率及孕產婦死亡率遠低於美國。由於上述三項「定理」，必然有很多不必要甚至有害的醫療。

　　凡是醫療，不論口服或侵入性、放射性或造影，必定有風險，這方面的論文及著作繁多。最近美國約翰霍普金斯大學（Johns Hopkins University）進行有關病人安全的研究，僅在美國一年就有25萬人因醫療失誤而死亡（2016,03, British Medical Journal），比美國死亡原因第三位的心臟病死亡還多。

　　這本書是由三位美國資深醫療的共同著作，他們從高血壓、糖尿病，到攝護腺癌、乳癌等，發現有不少的過度檢驗及治療，認為應減少診斷。

　　追求健康，預防疾病並不只靠早期診斷；過度診斷，並不是追求健康的正途。然而，要改變人們（包括病患及醫界）既有的思維困難重重。最好的方法仍然是有一位你可信任，成為朋友，固定就醫的家庭醫師，就像書中的某些案例，醫師是完全站在病人的角度，衡量利弊得失，做出對於病人最佳利益的判斷及執行。

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【推薦序】救救正常人

文�吳佳璇｜精神科醫師�作家�癌症與失智症病人家屬

??? 2013年，美國精神醫學界大老艾倫?法蘭西斯（Allen Frances）寫了一本名為《救救正常人》（Saving Normal）的書，慷慨指陳精神醫學界不該逾越本分，寬鬆疾病定義，恣意將人生各種情緒起伏貼上疾病標籤，造成精神疾病大流行。

??? 不只是精神醫學，整個醫界都陷入診斷狂熱。就我二十餘年行醫生涯記憶所及，血壓、血糖與血脂的正常值也數度下修，使得精神科診間不時出現愁容滿面的民眾，帶著「滿江紅」的健康檢查報告前來諮詢。

??? 「你的檢查報告比我還正常。」我向舒張壓132、總膽固醇218的病人掛保證，剛退休的她為了這些異常數值失眠好幾晚。

??? 「真的嗎？醫生不擔心紅字喔？」病人將信將疑。

??? 「其實，妳那五個紅字，其中四個幾年前算是正常。」

??? 「蛤！正不正常怎麼會變來變去？」

???? 我告訴病人，這些數字是學者專家開會決定的，一再調降則是為了降低未來罹患某些嚴重疾病的風險。換言之，醫界的主流思想是「早期診斷和治療可以保障延年益壽」，「多多診斷（與多多治療）是提升平均壽命不得不付出的代價」。

??? 「你們真的要考慮病人的心情啦！隨便改個數字，可是會害慘我們這些原本健康的人，變得超沒安全感……」，病人雖繼續抱怨，表情已緩和許多。

??? 除了下修正常值，各種篩檢工具盛行，包含愈來愈夯的基因檢測，也掀起另一波風潮。

???? 根據家族癌症病史與基因檢測結果，好萊塢女星安潔莉娜•裘莉（Angelina Jolie）為預防乳癌與卵巢癌，分別在2013年和2015年，相繼接除兩側乳房與卵巢，引發熱議。有人盛讚裘莉勇敢面對，也有專家質疑，現階段的基因檢測，究竟是預防醫療，還是過度診斷？當醫療科技還無法做到基因修補或矯正即大肆推廣，是不是另一種醫療浪費？

??? 我曾在多次演講拋出相關議題，有聽眾認為，基因帶原又不必然發病，何必讓自己生活在罹病的陰影下。也有人表示，在基因修補技術未成熟前，不會去做檢測。當然，希望及時掌握各種疾病風險，覺得篩檢多多益善的人，亦所在多有。