自序
探索情緒疾病與疾病修復療法的半世紀旅程
1973 年醫學院畢業前夕，我為了自己的信仰，蒙呼召終身投身於當時工作環境極差的精神學工作，畢業後到基層服務兩年多。1976 年底，回到教學醫學中心，正式接受精神科住院醫師訓練。1979 年末完成基礎精神科訓練，取得精神科專科醫師資格，同時因發表學術論文
而獲得講師資格。
1980 年， 本人獲准到美國德州貝勒醫學院及德州醫學院研究中心接受臨床精神藥物學訓練（Research fellow in Clinical Psychopharmacology, Baylor College of Medicine and Texas Research Institute of Mental Science, Houston, Texas; TRIMS），這是一個正統的研究機構，是由芝加哥大學醫學研究中心知名學者約翰大衛（John David）分支建立的美南生物醫學院研究中心。原本我一心一意想要去學精神分裂症的臨床精神藥物學機制，因為就自己當時精神醫學的知識，僅對精神分裂症有些基礎，可惜精神分裂症患者常語無倫次，在言語中又有許多俚語及濃縮的語言，自己的英文能力實在有限，經過三個月的努力，沒有辦法克服語言上的困難，只好轉做當時最熱門的憂鬱症。憂鬱症患者說話又慢用詞又少，聽不懂還可以反覆再問，患者會談後可能還會一再表示歉意（憂鬱症患者不當的罪惡感），認為是自己沒有表達清楚。對於英文不好的我，真是天大的福音，因此就死心塌地的開始從事有關憂鬱症的基礎及臨床工作，上午看病人，下午做動物實驗，晚上參與精神疾病有關的腦影像學研究工作。
有鑒於精神疾病種類繁多，美國精神醫學學會（APA）自 1952 年開始發布初版精神疾病診斷與統計分類手冊（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-I），至今共六次改版，分別為 1968 年、1980 年、1987 年、1994年、2000 年、2013 年版，我本人自 1980 年後親身經歷了五次改版，有數次改版期間因為本人擔任台灣精神醫學會理事或理事長，並為 APA 會員，能夠及早得到初稿，並被徵詢修改意見。每次改版，獲得世界學者褒貶不一，其中最為學者所津津樂道的為 DSM-III（1980）及 DSM-IIIR（1987），前者為建立精神疾病診斷的信度，後者為建立效度。最為詬病的是 DSM-5，將診斷改為光譜（Spectrum）型分類，也就是將各種輕重的症狀均納入不同的診斷，使診斷種類明顯擴大，使得有些人只有輕型症狀，也被列歸精神疾病患者。DSM-5 發布後不少參與該手冊編寫修改的學者聲明退出修改團隊，並寫了一本《救救正常人》（Saving Normal）的書，提醒世人，DSM-5 的診斷分類中，有些粗糙不恰當的地方。
在這幾次改版中，情感型精神病包括憂鬱症及雙相症是手冊中內容改變最大的精神疾病之一。再加上 1979 年 Carroll BJ 教授發表論文提出重性憂鬱症患者會出現地塞米松抑制試驗（DST）的抵抗（非抑制）現象（DST Nonsuppression），其敏感度為 76%，特異性 90%，這是精神疾病臨床應用上，第一個被認為具有實用價值的檢測，紅極一時，震驚世界。1980 年我到美國TRIMS 接受臨床藥物學訓練，憂鬱症在國內還是鮮學，一年看不到幾個憂鬱症的患者，絕大部分的案例被診斷為「神經衰弱」、「慮病症」、「焦慮症」等。在美國精神醫學界，看到每個師長或同仁都興致勃勃的，白大衣口袋中裝著新修改出來的 DSM-III 手冊，並且交代所有重鬱症傾向的患者，經過評估及患者同意後，都接受 DST 檢查，幾乎 DST 是否被抵抗的檢測結果眼看著就要取代了臨床的診斷。可惜的是為何會造成 DST 抵抗現象，世界各大研究中心，傾全力還沒有得到預期的成果。在我結束訓練，離開 TRIMS 時，我的主任及所長，還再三叮嚀，不妨回國後，在這個題目上能夠繼續在腦脊液及腦影像學上有所突破。果然不負眾望，1986 年，我的研究團隊成功地證實腦脊液中去甲基正腎上腺素與多巴胺均與腎上腺素（cortisol）呈負相關，為DST 抵抗現象這個發現做了理論上的解釋。往後數年，DST 檢測受諸多因素的干擾，不能作為臨床有效的診斷工具或測驗，只能作為研究上的參考。至於雙相症的案例，在國內也所見不多，除非非常典型，且不合併有妄想及幻覺，經仔細觀察後才可能被診斷為雙相症（躁鬱症）。在我四年的住院醫師過程中，也只見過幾十個住院案例確定診斷。由美訓練返國後，我帶回了不少有關憂鬱症及雙相症新的知識及看法，同時也帶回來不少與憂鬱症有關的診斷晤談量表，並翻譯成中文，建立其中文的信、效度。隨後我在國內大量的臨床工作中診斷了不少憂鬱症的患者，有一段時間被國內同行間笑稱，台灣的憂鬱症都被我一個人看光了，當然也隱喻著，是不是我有很多診斷不確實的意味。這時候正是國際上各種抗憂鬱劑不斷翻新，大量上市的時候，上市前第三期臨床試驗需要有多人種的臨床試驗資料，因此有三分之二以上的各種抗憂鬱劑，被我們研究團隊做過類似或同步的臨床試驗。我們也發現各種抗憂鬱劑，對抗憂鬱的效果，幾乎沒有很大的差別，僅僅是在副作用上有少許不同。還發現，除了一兩個抗憂鬱劑外，其他所有的抗憂鬱劑，由於會明顯增加腦內及體內血清素，故均可能引起性功能障礙，造成男性的勃起困難，女性的性冷感，而這些都是藥商在警語上，所不願意提及的。此外，大部分的抗憂鬱劑都經過 P450 2D6 或 3A4 代謝，而國人這兩個?的功能性活性都比歐美人種平均要低許多，因此廠商所建議的藥量，往往不適合國人漢族使用，國人所需的藥量常低於歐美人種。往後我們有機會參與國際會議或發表國際文章，就一再大聲疾呼，這些新發展的藥物，沒有在全世界占約五分之一人口的國人漢族做過第一期及第二期臨床試驗，直接建議國人使用歐美人種的劑量，是不道德的。
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雙相症，又名雙相障礙（bipolar disorder，BD），也稱雙相情感障礙，原稱為躁鬱症，也像憂鬱症一樣，早在西元前 460 年就被醫學之父希波克拉底有所描述，但兩千多年來雙相症的進展一直不多，最主要因為至今雙相症不像憂鬱症、精神分裂症，不論對錯，都有基本的假說，前者為腦中的去甲基腎上腺素或�及血清素降低，後者為多巴胺增加，也可以在動物模型研究上找到一些理論上的依據。但雙相症至今沒有任何假說，也沒有任何可靠的動物模型進行深入研究。或許把氣體注入實驗用鼠類的腦室，鼠類會出現激動的情形與行為，但與人類的躁期明顯有所不同，這種激動的行為，不會自動消失（remission），也不會像躁鬱症患者由躁期轉變為鬱期，因此並不是理想的研究模型。直到 20 世紀後期隨著影像學的發展，學界得知雙相症如果不給予治療，腦萎縮的速度，較一般正常人快 2.5 倍，患者到中年以後，就逐漸出現失智的現象，雙相症這才越來越受到重視。
雙相症的症狀學與現象學，在歐美人種與國人漢族中也有很大的不同。歐美人種雙相症患者 86%-92% 合併有焦慮症，排列次序為恐慌症、強迫症、創傷後壓力症候群。50%-60% 合併酒癮；而國人漢族焦慮症為 26%-39%，排列次序為泛焦慮症、恐慌症、強迫症。10%-15% 合併有酒癮。因為與雙相症有關的兩個主要神經遞質多巴胺、血清素都要經過乙醛去氫?（ALDH2）及單胺氧化?（MAO）代謝，而 ALDH2 在歐美人種中 100% 均為活性的，國人漢族 50% 為部分活性或非活性的；MAO 在歐美人種中大多數屬於 3 重複系列，國人漢族 3 重複系列明顯的少，因此多巴胺及血清素的代謝國人漢族與歐美人種有很大的不同。這也是為什麼相同的抗精神病藥物國人適用所需要的劑量較歐美人種為低的原因之一；此外公開發表報導的歐美人種的雙相症患者不論是第一型或第二型案例均很難得取樣於純雙相症的案例（不合併有焦慮症或酒癮）；而國人漢族的雙相症資料報導幾乎都是來自純雙相症患者（不合併有其他精神疾病或症狀）。這也是為何造成國人不論第一型、第二型雙相症患者發病期較歐美人種約早五年以上，且經治療後，預後較歐美人種為佳的原因。症狀學方面，歐美人種報導雙相症患者一生中，除了少部分時間為躁期發作，部分時間情緒穩定，絕大部分時間均在憂鬱期；國人經恰當治療後，情緒穩定期可以較歐美人種更長，憂鬱期只有在早期發作時較長出現，其他有更長的時間為躁期發作或躁期合併憂鬱症狀。因此在治療上，需格外注意，國人漢族雙相症患者更應該遵守絕對不適合使用任何抗憂鬱劑的原則。如果發生憂鬱期一定需要治療，則需要專科醫生在旁仔細觀察下，使用小劑量（37.5mg） 的安非他酮（bupropion） 或（2.5mg） 的阿利?唑（Aripiprazole），半小時到一小時內憂鬱期就會消失，並需密切觀察，小心躁期的發作。因此，如果雙相症的教學書籍中缺少了占世界五分之一人口國人漢族的資料，應該是一個不完整的報導，我們研究小組曾在國際會議或發表國際論文中一再強調這個重要的觀念。國人若在網路或書本上看到任何有關雙相症的資料，也要注意可能不適合國人漢族作為參考。2013 年最新修改的 DSM-5 版本已經將雙相症及憂鬱症歸屬為兩大類不同的病，但憂鬱症也與多巴胺、去甲基腎上腺素（多巴胺的代謝產物）、血清素有極密切的關係，因此國人漢族在憂鬱症的症狀學與現象學，甚至在藥物治療劑量上也像雙相症一樣，與歐美人種有許多不同之處，這些都是值得學者及一般大眾所重視的。
在治療方面，雙相症的藥物比其他精神疾病要少的可憐，我們都知道有抗憂鬱劑、抗精神病藥物，或許也聽過情緒穩定劑，但那是假的，因為根本沒有所謂情緒穩定劑的藥物，至今所知只有一個碳酸鋰可以治療雙相症的躁期，其他都是勉強使用抗精神病藥物，讓患者的躁期快點渡過。
因為特殊的原因，我可能是在國內最早使用及測定碳酸鋰血中濃度的臨床醫生之一，這個藥物的治療有效範圍太窄，在國人為 0.5-0.9mg/ul（有效血藥濃度），太低了沒有效，太高了會中毒。有不少案例，只要將一周的碳酸鋰一次服下沒有立刻救治，就可能致命，因此近十餘年來，我個人在臨床上比較少使用碳酸鋰治療雙相症患者。人種方面也有差異，比如，要達到有效的碳酸鋰血藥濃度，歐美人種可以吃到 1.2mg/ul，國人漢族有些案例在 1.0 以上就可能出現步態不穩中毒的現象。說也奇怪，我親眼看過血中濃度達到6mg/ul 的患者案例，是因為聽錯了醫囑，連續一周吃了幾倍的藥量，但一點中毒症狀也沒有，晚上我們得到驗血的結果，連夜請該患者回來洗腎，患者好好的走回來，莫名其妙的問我們為什麼要大驚小怪。可見，碳酸鋰的中毒閾劑量也是有個體差異的。
雙相症的診斷也一直被世界學者所忽視與低估，2000 年以前認為雙相症的終身流行率只有 2%-4%。在歐洲瑞典、奧地利、德國等原本是神經精神疾病研究最發達的地方，兩次世界大戰，學術也受了重大的拖累。一些學者到了美國，為了持續得到研究經費，只能一窩蜂地做些熱門的題目。到 1999年情感型精神病學術期刊（Journal of Affective Disorders）主編 Akiskal Hs 召集了Angst J 等全世界情感型精神病研究相關的學者開會，發表「巴塞隆納宣言」，將雙相症重新做了定義，認定有許多第一型合併妄想、幻覺的雙相症患者，被誤診為精神分裂症，也有很多第二型雙相症患者被誤診為憂鬱症。經過重新再診斷，雙相症與憂鬱症的終身流行率相當，均為 13%-15%，兩個精神疾病都是自殺死亡率極高（10%-15%）的精神疾病，且雙相症的自殺，常常是較具攻擊性的自殺。
有關治療方面，過去近五十年來全世界的研究經驗，雖然至今仍不知道精神疾病真正的致病原因，但已經確定精神及神經疾病均有明顯神經退化（Neuronal degeneration）（即神經退行性變）的現象，各種精神疾病及症狀均與腦內神經遞質失常有關。但腦內所有神經遞質環環相扣，故如果長期調整任何一種神經遞質，就可能造成其他更嚴重的失衡現象，比如長期使用抗精神病藥物，可能引發不可逆的遲發性異動症（tardive dyskinesia）。
2000 年以後，本人研究小組與美國國立衛生研究院（NIH）洪昭雄（John Hong）教授，跳脫出了原本傳統治療的框架，合作研究探討，哪些藥物以超低劑量可以有效的減少過度發炎反應所造成的自體免疫作用，減少其所產生的過多神經毒素（Cytokies），哪些藥物可以增加神經滋養素（BDNF、GDNF等），組合起來可以使受損傷的神經細胞得到修復及滋養，又恢復原有或更好的活力與功能，使精神疾病症狀消失，並能持續維持病情的穩定及減少或抑制神經退化。這種新的療法，既治標又治本，近年來獲得國際學者所肯定，並美譽「疾病修復療法」（Disease Modifying Therapies），其中隱喻了國際學者輕易不敢談及的「治本」治療的部分。
回顧以往，我帶領團隊發表約 400 篇論文，有關憂鬱症寫了 80 餘篇論著，其中約 80 篇刊登於國際 SCI 學術期刊，其他為中文論著，刊登於國內學術期刊。90 餘篇有關雙相症的論著，其中約 90 篇刊登於國際 SCI 學術期刊，其他為中文論著，刊登於國內學術期刊。其中約 50 篇有關疾病修復療法的論著，刊登於國際 SCI 學術期刊。
本書《渡過情緒風暴》，將以往論著中值得討論的地方以及本團隊的研究新進展再加以說明，以饗讀者。
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陸汝斌
美國哥倫比亞國際大學兼任教授
成功大學醫學院及醫院兼任教授
國防醫學院及三軍總院兼任教授
北京怡寧醫院主任級醫師
